上海市崇明縣疾病預(yù)防控制中心　陳志超  朱菁

　　檢測(cè)原始記錄是實(shí)驗(yàn)室管理體系文件的組成部分，是檢測(cè)活動(dòng)的見(jiàn)證性文件，是對(duì)已完成的檢測(cè)工作各環(huán)節(jié)的真實(shí)記載，是出具檢測(cè)報(bào)告的唯一依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室要真實(shí)、完整、準(zhǔn)確地記錄各項(xiàng)檢測(cè)活動(dòng)，就必須編制好一套簡(jiǎn)潔明了、方便實(shí)用且符合實(shí)際檢測(cè)工作要求的檢測(cè)原始記錄。筆者現(xiàn)根據(jù)自身的體會(huì)，簡(jiǎn)要談?wù)劵鶎蛹膊】刂茩C(jī)構(gòu)檢測(cè)原始記錄的編制。   

　　一、檢測(cè)原始記錄的類別

　　基層疾病控制機(jī)構(gòu)的檢測(cè)原始記錄主要由現(xiàn)場(chǎng)采樣/檢測(cè)記錄、委托檢驗(yàn)單、樣品接收單、樣品流轉(zhuǎn)單(或檢測(cè)任務(wù)單)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告底稿等組成。   

　　二、檢測(cè)原始記錄的格式和內(nèi)容

　　檢測(cè)原始記錄的版面格式包括記錄的名稱、用途、受控標(biāo)識(shí)、樣品編號(hào)、檢測(cè)(或采樣或編制)、復(fù)核、審核的時(shí)間和人員、相關(guān)信息等內(nèi)容。相關(guān)信息是檢測(cè)原始記錄的主體部分，不同類別的檢測(cè)原始記錄其內(nèi)容也有較大的差別。一般包括樣品的基本信息、檢測(cè)環(huán)境和儀器設(shè)備情況、檢測(cè)相關(guān)情況和數(shù)據(jù)三大部分。

　　樣品的基本信息包含受檢單位名稱、樣品名稱、數(shù)量、性狀、規(guī)格、生產(chǎn)單位或采樣的地點(diǎn)、生產(chǎn)日期或批號(hào)、保存的條件、送檢或采樣的時(shí)間、檢測(cè)的性質(zhì)或任務(wù)的來(lái)源、檢測(cè)項(xiàng)目等內(nèi)容。

　　檢測(cè)環(huán)境和儀器設(shè)備情況包括樣品采集(或送檢)和檢測(cè)時(shí)的溫度、濕度、氣壓；使用的主要儀器設(shè)備的名稱、型號(hào)、編號(hào)、校準(zhǔn)值和檢測(cè)前后的狀況；標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的名稱、濃度、生產(chǎn)文號(hào)、批號(hào)或內(nèi)部編號(hào)、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)配制(或稀釋)和標(biāo)準(zhǔn)曲線制作的相關(guān)數(shù)據(jù)等。

　　檢測(cè)相關(guān)情況和數(shù)據(jù)包括檢測(cè)的時(shí)間、方法、依據(jù)，樣品前處理、檢測(cè)前后的狀況，檢測(cè)過(guò)程中觀察到的現(xiàn)象和異常情況的處理，從量器、儀表上直接讀得的數(shù)值或打印記錄，計(jì)算公式、計(jì)算過(guò)程的中間值、導(dǎo)出值、檢測(cè)結(jié)果，檢測(cè)結(jié)果因操作失誤而作廢的原因等內(nèi)容。   

　　　三、檢測(cè)原始記錄的編寫方式

　　檢測(cè)原始記錄由直接從事檢測(cè)工作的人員依據(jù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行編寫，編制時(shí)可根據(jù)實(shí)際檢測(cè)工作需要，將檢測(cè)原始記錄編制成專用型、通用型、輔助型三種格式。專用型記錄是檢測(cè)原始記錄的主體，編制時(shí)又可設(shè)計(jì)成單項(xiàng)目和多項(xiàng)目?jī)煞N。通用型記錄是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作的備用記錄，主要用于技術(shù)要求不高，操作難度不大(需記錄的信息不多)且不經(jīng)常檢測(cè)的樣品或項(xiàng)目，也可作為新開(kāi)展檢測(cè)項(xiàng)目的過(guò)渡性記錄。輔助型記錄是指檢測(cè)原始記錄中某一信息不便容納，需另行列出的記錄，如標(biāo)準(zhǔn)溶液的配制(或稀釋)記錄、化學(xué)分析中的樣品恒重記錄等。   

　　四、編寫檢測(cè)原始記錄應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題

　　1.檢測(cè)原始記錄的用途、受控編號(hào)和樣品編號(hào)應(yīng)置于醒目位置，以便于使用和管理。記錄的用途一般置于記錄名稱的下方，受控編號(hào)和樣品編號(hào)置于記錄的右上角。

　　2.為保證檢測(cè)人員能規(guī)范、準(zhǔn)確地填寫檢測(cè)原始記錄，各種檢測(cè)原始記錄應(yīng)盡可能地編制成專用型記錄，尤其是經(jīng)常檢測(cè)的樣品或項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)檢測(cè)記錄。實(shí)驗(yàn)室新開(kāi)展的檢測(cè)項(xiàng)目在作為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目前，應(yīng)編制好相應(yīng)的專用型記錄。

　　3.檢測(cè)原始記錄應(yīng)盡可能地方便檢測(cè)人員填寫，凡能列表記錄的應(yīng)盡量設(shè)計(jì)為表格式的記錄；檢測(cè)過(guò)程中必須填寫的信息和數(shù)據(jù)的名稱應(yīng)事先印制于相應(yīng)的記錄中；檢測(cè)信息和數(shù)據(jù)的排列次序應(yīng)與各項(xiàng)檢測(cè)工作的作業(yè)流程及對(duì)應(yīng)的檢測(cè)方法的步驟保持一致；用于填寫檢測(cè)信息和數(shù)據(jù)的空格的大小適宜，并應(yīng)留有更正錯(cuò)誤記錄的余地；醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共場(chǎng)所和作業(yè)場(chǎng)所監(jiān)測(cè)的現(xiàn)場(chǎng)采樣/檢測(cè)記錄、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)記錄應(yīng)滿足多樣品檢測(cè)記錄的要求?，F(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)記錄中應(yīng)同時(shí)包含平行樣測(cè)定、平均值和空白試驗(yàn)的相關(guān)信息。

　　4.樣品來(lái)源或生產(chǎn)單位的相關(guān)信息不應(yīng)出現(xiàn)于樣品流轉(zhuǎn)單(或檢測(cè)任務(wù)單)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)記錄中，以免影響檢測(cè)工作的公正性。

　　5.各種檢測(cè)原始記錄的格式、紙張的尺寸大小應(yīng)規(guī)范統(tǒng)一；每一種記錄都應(yīng)編制頁(yè)碼和總頁(yè)碼。記錄的第一頁(yè)應(yīng)編排必備的檢測(cè)信息，以后各頁(yè)為第一頁(yè)的補(bǔ)充。每一種記錄不管有多少頁(yè)，均應(yīng)使用同一個(gè)受控編號(hào)。第一頁(yè)以后的各頁(yè)不能單獨(dú)使用，只能隨同第一頁(yè)一起使用。

　　6.在基層疾病控制機(jī)構(gòu)，檢測(cè)項(xiàng)目繁多，編制時(shí)不可能將各種項(xiàng)目組合形式一一羅列。因此，在編制現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)記錄時(shí)，除經(jīng)常一起檢測(cè)的項(xiàng)目可編制多項(xiàng)目的檢測(cè)記錄外，對(duì)不經(jīng)常一起檢測(cè)的項(xiàng)目應(yīng)盡量編制單項(xiàng)目的檢測(cè)記錄，這樣既便于使用時(shí)靈活選用，同時(shí)又可有效減少記錄的數(shù)量。

　　7.只需將檢測(cè)過(guò)程中必備的或出現(xiàn)頻率較高的信息列入相應(yīng)的記錄內(nèi)，而沒(méi)有必要包羅萬(wàn)象，將所有的信息一一列在記錄之中。對(duì)出現(xiàn)頻率較低的信息可采用預(yù)留一定的空項(xiàng)來(lái)解決，這樣既保證了所有檢測(cè)信息的錄入，同時(shí)又減少了記錄的篇幅。

　　8.除一些必備的信息(如樣品名稱、數(shù)量、檢測(cè)項(xiàng)目、樣品編號(hào)等)外，在同一份檢測(cè)報(bào)告的各種檢測(cè)記錄中應(yīng)盡量避免信息的重復(fù)記錄。如檢測(cè)過(guò)程中使用的儀器設(shè)備只需在現(xiàn)場(chǎng)采樣/檢測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)記錄中記載，而沒(méi)有必要在檢測(cè)報(bào)告的底稿中再次進(jìn)行記錄。